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05版评论 - 光明的前景火热的生活（评论员观察）

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卜乐告诉《中国新闻周刊》，门诊上，她遇到一些超重、肥胖，自身还患有糖尿病、高尿酸等代谢疾病的人，会建议他们减重。“检查后发现，有的患者体重指数(BMI，单位为千克/平方米)都超过30了。”她说。卜乐是同济大学附属第十人民医院肥胖症诊治中心执行主任。按中国肥胖症的诊断标准，超重定义为24≤BMI≤28。世卫组织规定，超重为25≤BMI≤30，而肥胖为BMI超过30。

最近，一名“吃播”因恶性心律失常，在同济大学附属第十人民医院住院治疗，卜乐到心内科为其会诊。多年前，这名患者曾找卜乐就诊。卜乐回忆，当时他三十多岁，体重400多斤，有糖尿病和高血压。那时患者认为自己状况还好，没考虑进行药物治疗或减重手术。“最近再遇到这名患者时，他告诉我，之后会努力配合医生治疗。”

曲伸告诉《中国新闻周刊》，这部指南的亮点在于，提出肥胖要早治疗、早用药，这与欧洲肥胖研究协会今年7月发布的专家共识观点一致。以前有不少肥胖相关的指南，大多都是建议肥胖者，先进行生活方式干预，如果无效，再尝试药物等方式治疗。但这并未减少肥胖的发生，只是延迟了这部分肥胖者前来医院诊治的时间，还会增加患者的健康风险。

很多人并不认为肥胖是一种需要被医学干预的疾病，而是热衷于自己寻找各种减肥办法。据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》，按照国内标准，中国成年人超重率为34.3%，肥胖症患病率为16.4%，6—17岁青少年儿童超重率和肥胖症患病率分别为 11.1%和7.9%。曲伸表示，尽管国内肥胖人数不少，真正到医院就诊的人，不足十分之一。

目前，国内有五种药物获得国家药监局批准，用于成年肥胖症患者的减重治疗，包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。除了奥利司他，获批的其余四款药物均为GLP-1类药物，使用方式均为皮下注射，但注射频率各不相同，比如司美格鲁肽和替尔泊肽每周注射一次，中国生物制药旗下企业正大天晴研发的利拉鲁肽每天注射一次。服用GLP-1类药物的患者，可以实现10%—20%的减重，甚至更多。

大多数患者停止服药后体重反弹迅速，主要是因为大脑中与食欲相关的区域仍然“失调”。GLP-1类药物只能掩盖这种“失调”，当药物作用消除时，人们对食物的渴望会很快恢复。曲伸打了个比方，药物治疗，相当于给大脑蒙上一层眼罩，降低了向大脑的报信速度，因此，食欲会降低。只有当身体适应这样的状态后，才能逐渐实现对体重的长期控制。在曲伸看来，用药两三个月就停掉，容易反弹。长期用药后，会降低反弹率。“但现在很多医生还不太能接受肥胖治疗长期用药的观念。”他说。

陈伟在临床上接触的减重人群与接受药物治疗的肥胖人群并不完全重合。他表示，需要减重的人以中青年为主，年龄在20—40岁，占门诊患者比例的80%。其中，采用减重药物治疗的，大都有糖尿病等合并症，年龄偏大。如果没有糖尿病等合并症，目前在国内开具GLP-1类药物，属于超适应证用药。“医生会有意识地避开这种开药情况。”他说。

长期用药难以回避安全性问题。恶心、呕吐、腹泻和便秘等胃肠道反应，是GLP-1类药物最常见的副作用。陈伟谈道，目前，关于GLP-1类药物安全性的临床研究，大多持续时间在两年以内，2—5年以内的安全性问题仍不确定。他谈道，随着使用时间的延长和使用人数的增多，药物的各种不良反应可能也会更加显著。相对健康的肥胖人群，并不能接受用药后明显的副作用。如果不良反应超过药物给肥胖者带来的益处，药物甚至可能会退市。事实上，历史上不止一款减肥药因此而退市。

现阶段，糖尿病合并肥胖人群应用常规降糖药物效果不佳时，使用注射的GLP-1类药物，可以医保报销。在陈伟看来，肥胖治疗药物的出现，有助于形成规范的肥胖诊疗模式。“随着肥胖诊疗模式的改变，肥胖未来有望作为慢病之一被纳入医疗管理体系中。”他提到，目前，国家医保局并未给出肥胖病的“医疗编码”，肥胖还缺少一个作为主要疾病治疗的“名分”。医生在门诊为肥胖人群开药时新普京888.3app，主要诊断应符合代谢综合征、糖尿病、高血压等。

很多肥胖患者，同时患有抑郁、双相情感障碍等心理疾病。去年5月，发表在《转化精神病学》杂志上的一项研究指出，五分之二的超重或肥胖者被诊断患有精神疾病。在陈伟的门诊中，他遇到过不少存在心理问题的肥胖患者。“门诊上遇到的这类患者中，大约10%存在情绪性进食。我们临床营养科诊室的对面就是心理医学科，转诊相对容易。”他说，重度肥胖本身就是导致抑郁的主要因素之一。原本有抑郁、焦虑或双相情感障碍的人，接受相关药物治疗后也容易加重肥胖发生。

《肥胖症诊疗指南(2024年版)》中提到，多学科协作(MDT)诊疗模式，可有效提升肥胖症诊疗水平。曲伸所在的肥胖症诊治中心聚合了内分泌、生活方式评估门诊、代谢外科、心理科、内镜中心以及妇科等相关学科。患者就诊时，无论是何种类型的超重与肥胖，均需接受综合评估，医务人员会详细了解年龄、病史等信息，并检测体脂率、肌肉含量等数据，对患者进行系统评估，再根据个体情况，用不同办法减重。

“MDT模式是肥胖症诊治中心的初级版，通过会诊和融合研究的医疗服务模式，把多个科室聚在一起来为个人诊疗。”陈伟解释，MDT模式下，病人只需挂一个号，之后多个相关科室的专家为其共同诊治。其实，比较理想的综合诊疗模式，应有一个肥胖专诊科室，安排有专业从事肥胖治疗的医生、各相关专科医师以及护士分诊等。分诊护士可以做初级病例采集。一位全科医生，为患者安排专业检查，并提供专业化的初级诊疗意见和建议。肥胖患者的用药，可能涉及多个学科，如果初步诊断无法解决患者的全部问题，再将患者向其他专业专科转诊，这时应有一个灵活的转诊机制。

“多学科诊疗模式，是未来肥胖综合治疗的发展方向。”陈伟表示，国外有专门的肥胖中心或者肥胖专科门诊，提供一站式服务，解决所有肥胖病诊疗的相关问题，比如提供加码衣服、改善减重后皮肤松弛的整形外科医生等。目前，国内的公立医院尚缺乏理想的运营机制。部分公立医院尝试建立针对肥胖症的多学科诊疗模式，但大多是以外科为主，依靠综合医院的转诊机制来完成。

2022年，北京协和医院组建了一个针对疑难重度肥胖的MDT专业组，医院每周三会邀请多达18个专科的医生共同参与肥胖病人的MDT诊疗。陈伟表示新普京888.3app，协和医院的MDT模式，以治疗疑难重症为主，比如合并子宫内膜癌、有生育需求但又不愿意做手术的肥胖患者。因重度肥胖导致心力衰竭的肥胖患者，每年有上百人接受治疗，每个患者都要接受几个乃至十几个科室的共同诊疗，完成其肥胖治疗后，还需进行定期身体指标的监测、随访，线上管理等，形成完整的治疗闭环。

在曲伸看来，肥胖治疗需要中心化管理和个体化诊疗，需要各个科室的医生，而不是某个科室的单打独斗。他曾在采访中谈道，中心化管理，即集所有肥胖治疗手段为一体，由中心主任统一领导，中心内所有员工的编制和绩效由中心负责。整个中心形成利益共同体、共享绩效奖金，患者收治进来后，不需要再请外部会诊，外科医生只负责做手术，随访管理有专门的营养师，最后根据每个人的贡献分奖金。

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与常见的猥亵行为不同，这起事件中的施害者和受害者都是未成年人，其中的加害者距离18岁这个“门槛”还有好几岁的距离，这再次引起不少网民对“违法低龄化”现象的关注和担忧。从警方的处理来看，伤害女童的14岁男子被处以行政拘留的处罚，符合法律相关规定。不过，如果猥亵女童的男子已经年满16岁，其付出的代价恐怕不止于行拘，而可能会被以强制猥亵罪追究刑事责任。从这个意义上讲，有关部门依法对这起事件作出处理，不可避免地要考虑未成年加害者的年龄因素。值得注意的是，治安管理处罚法规定，已满十四周岁不满十六周岁的违反治安管理行为人，依照本法应当给予行政拘留处罚的，不执行行政拘留处罚。因此，对王某某而言，行政拘留的意义，更多在于警示性的处罚，而不会使其在实质上失去人身自由。

当前，我国的最低刑责年龄为12岁，但这只适用于少数极端恶劣的情况。对未满16岁的未成年人而言，多数犯罪都无需承担刑事责任。一方面，未成年人的思想与行为能力尚不健全，将其与成年犯罪者区别开来，有其内在的合理性。但另一方面，对低龄未成年人违法现象，不能止步于行政处罚，更需要从多方面加强教育引导和约束管理，如此才能使其对自己的错误有深刻认知，进而引以为戒，走上正路。

首先，家庭教育必须做到位。上述事件中的王某某，在公共场所对女童做出如此突破底线的行为，这背后的家庭教育显然是失败的，其监护人存在失职问题。我国的未成年人保护法明确规定：“ 未成年人的父母或者其他监护人应当学习家庭教育知识，接受家庭教育指导，创造良好、和睦、文明的家庭环境。”良好的家庭环境，可以帮助孩子养成善良的品性，反之，则可能导致孩子接受错误的价值观，缺乏对他人的关心，没有同理心，甚至为了满足一己私欲，肆意伤害无辜。对于未成年人的道德伦理、心理健康和两性观念等，监护人也都有义务做好教育和引导。

再者，学校的教育和引导也不可或缺。14岁的未成年人，一般还处于义务教育阶段，初中教师面对学生，要特别关注学生的品德教育。这个年龄段的人，虽然还不是成年人，但已经进入青春期，生理和心理都有成人化的转变，也是三观和性格形成的关键时期。因此，学校老师必须掌握相关的教育学和心理学知识，帮助孩子在发育和成长阶段走向成熟和健康。对于犯下严重错误乃至做出违法行为的学生，学校更要重点关注，严格管束，防止其在错误的道路上越走越远。

现实中，不乏有成年人没有清晰地意识到一些看似“玩玩闹闹”的孩子间的行为到底意味着什么。然而，很多猥亵和暴力行为，正是打着“童年无忌”或者“开玩笑”的旗号进行的。一些成年人既看不清施害者的行为本质，也不能在受害者遭到侵害后及时进行救助，错过了最佳干预时机。因此，在日常生活中，家长们真的要多多留心，当发现孩子出现任何不法行为苗头的时候，进行及时制止与引导，让孩子懂事、懂法。与此同时，若发现孩子突然情绪不好或性格大变时，也不要用“孩子不听话”之类的理由来转移问题，而是要找到其中真正的原因，或许孩子不正常的表现背后，就是遭遇了一些特别的伤害，只是不能或者不敢说出来罢了。